I disturbi del comportamento alimentare sono patologie caratterizzate da un’alterazione delle abitudini alimentari e da un’eccessiva preoccupazione per il peso e per la forma del corpo, che danneggiano la salute fisica e il funzionamento psico-sociale e non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica.
Nel DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) sono classificati come “Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione” e comprendono:
1. Pica, che consiste nella “persistente ingestione di una o più sostanze senza contenuto alimentare non commestibili” (es. stoffa, metallo o ghiaccio).
2. Disturbo di ruminazione, caratterizzato da ripetuto rigurgito di cibo (successivamente rimasticato, ringoiato o sputato) non attribuibile a un problema gastrointestinale o ad un’altra condizione medica.
3. Disturbo da evitamento/restrizione dell’assunzione di cibo, che si manifesta attraverso la “persistente incapacità di soddisfare le appropriate necessità nutrizionali e/o energetiche”.
Queste prime tre categorie riguardano soprattutto i disturbi della nutrizione dell’infanzia. Ci sono poi i disturbi del comportamento alimentare più conosciuti come l’anoressia nervosa, la bulimia nervosa e il binge-eating disorder.
L’ANORESSIA NERVOSA
Il termine anoressia (letteralmente mancanza di appetito) non è del tutto corretto per descrivere un disturbo in cui l’appetito è nella maggioranza dei casi presente. Infatti ciò che caratterizza la persona anoressica è il terrore di ingrassare e la necessità di controllare l’alimentazione alla ricerca della magrezza, che si esprime con il rifiuto del cibo.
L’anoressia è caratterizzata da:
Ø una restrizione dell’assunzione delle calorie in relazione alla necessità, che porta ad un significativo basso peso relativamente a età, sesso, evoluzione dello sviluppo e salute fisica.
Ø un’intensa paura d’ingrassare, o un comportamento che interferisce con l’aumento di peso, nonostante un peso molto basso.
Ø un’anomalia nel modo in cui è percepito il peso e la forma del proprio corpo e un’inappropriata influenza di questi sulla propria autostima, o persistente perdita della capacità di valutare la gravità dell’attuale perdita di peso.
Nei soggetti con anoressia l’autostima è molto influenzata dalla forma fisica e dal peso corporeo. La perdita di peso viene considerata come una conquista ed un segno di ferrea autodisciplina, mentre l’incremento ponderale viene vissuto come un’inaccettabile perdita delle capacità di controllo.
L’anoressia è infatti una patologia del controllo: dietro la negazione tenace della fame c’è un disperato desiderio, non solo di cibo. La persona anoressica ha fame di tutto: di relazioni, di affetti ed emozioni. Per questa ragione, paradossalmente, rifiuta ogni cosa, e in questo rifiuto ricerca un’illusoria autonomia da ogni bisogno e desiderio. È l’atto del nutrirsi che diventa pericoloso e angoscioso. Il concedersi di provare fame incute nella persona anoressica il terrore di perdere il controllo: è per arginare il contatto con le emozioni e le relazioni che non si riescono a controllare, che l’equilibrio si istalla su un illusorio controllo del corpo, del cibo e del peso. Si vive nell’illusione che, cambiando il proprio corpo, si possa cambiare la propria vita, diventandone padroni, e non aver bisogno di nessuno. La persona anoressica rifiuta la soddisfazione che viene dal nutrirsi per acquisire sicurezza e potere personale, in quanto tale soddisfazione è vissuta come incompatibile con il bisogno di sicurezza e di sentirsi autonomi e potenti.
Il non mangiare può assumere molti significati:
o può essere un modo per affermare sé stessi nella propria vita, a seguito di profondi dolori e sofferenze esperite nel rapporto con gli altri;
o può essere un modo per trovare una propria identità;
o può rappresentare un’illusoria autonomia dal nutrimento che deriva dalle relazioni;
o può rappresentare un modo per essere visti seppur rendendosi fisicamente invisibili.
Anche se il sintomo si manifesta in modi molto simili nelle persone, porta impresse le impronte digitali di ciascuno: il significato che esso assume è soggettivo e particolare, così come lo sono i tempi e le modalità della cura.
LA BULIMIA NERVOSA
I sintomi della bulimia nervosa comprendono:
Ø ricorrenti episodi di abbuffate, caratterizzate dal mangiare, in un periodo di tempo circoscritto (per es. due ore), una quantità di cibo che è maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo e con un senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare (per es. sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando).
Ø comportamenti di compenso volti a prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso-uso improprio di lassativi; digiuno o esercizio fisico eccessivo.
Ø la valutazione di sé è influenzata in misura eccessiva dalla forma e dal peso del corpo.
Si può definire la bulimia come una patologia da dipendenza: in questo caso l’oggetto da cui si dipende è il cibo. Mentre nell’anoressia si pensa al cibo e si mangia tutto il giorno con la mente, nella bulimia la persona si riempie di quanto più cibo possibile, per poi vomitarlo. La sensazione soggettiva è quella di un vuoto soggettivo incolmabile, disperato, che si cerca di riempire attraverso un’assunzione di quantità eccessive di cibo. La persona, nel momento dell’abbuffata, vive una totale perdita di controllo, mangia e vomita tutto e tutti. Il vissuto che solitamente accompagna la bulimia è infatti la vergogna. A differenza dell’anoressia, dove il corpo urla il proprio dolore e la propria angoscia, la bulimia non è così visibile in quanto la persona è spesso normopeso. Questo aspetto accentua ancora di più il vissuto di vergogna: è un terribile segreto da nascondere, che deve rimanere invisibile a tutti.
Anche la bulimia porta impresse le impronte digitali della persona, quindi assume significati soggettivi e peculiari, e può essere un modo per:
o vomitare la propria rabbia o dar voce attraverso il cibo a emozioni esperite ma non espresse; o dar voce illusoriamente a sé stessi e trovare una propria identità;
o ritagliare un proprio spazio di fronte ad una profonda sofferenza nelle relazioni.
Spesso l’anoressia e la bulimia si alternano in modo ciclico: succede che la persona anoressica, che non riesce più a controllare la fame, cede all’istinto, ma poi si punisce con il vomito autoindotto.
DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (BINGE–EATING DISORDER)
Il disturbo da binge-eating è caratterizzato da abbuffate analoghe a quelle della bulimia, ma che non vengono seguite da pratiche di eliminazione o compensazione. Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti caratteri: mangiare molto più rapidamente del normale; mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa di troppo pieno; mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo fame; mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo per le quantità di cibo ingerite; provare disgusto di sé, depressione o intensa colpa dopo aver mangiato troppo. Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio.
La persona che soffre di questo disturbo assume grandi quantità di cibo, ma non lo vomita, anzi spesso lo sceglie con attenzione. La ruminazione anoressica attraverso la mente diventa una ruminazione reale: la persona sviluppa una dipendenza dal cibo, a cui pensa in ogni momento e che assume continuamente, con modalità diverse rispetto alla bulimia. Il cibo viene selezionato e assunto fino ad aumentare di peso in modo sproporzionato.
Anche tale disturbo porta il peso della storia individuale: l’adipe in molti casi costituisce una sorta di barriera che sembra proteggere dalle emozioni e dalle relazioni. Il cibo diventa un anestetico al dolore di vivere, una soluzione magica alle difficoltà. In realtà si innesca un cortocircuito: il cibo è la soluzione, la persona ne assume a dismisura, ingrassa e ciò influisce negativamente sulla propria autostima, creando depressione che, a sua volta, porta ad un sempre maggiore ricorso al cibo. Solo attraverso l’accoglimento del dolore la persona potrà evitare il ricorso al cibo come modalità di trattare la sofferenza.
IL TRATTAMENTO
I disturbi del comportamento alimentare insorgono prevalentemente durante la fase pre-adolescenziale (11-15 anni) e adolescenziale e colpiscono soprattutto il sesso femminile, con una prevalenza dieci volte superiore rispetto a quella nel sesso maschile, anche se ultimamente la frequenza dei disturbi alimentari nei ragazzi sta decisamente aumentando.
In questi disturbi il disagio profondo trova nel corpo uno strumento per comunicare e manifestare il dolore. Al centro di queste patologie accanto al corpo c’è l’oggetto cibo da cui si dipende. Il cibo non costituisce soltanto quella benzina necessaria per far muovere la macchina corpo, ma assume un profondo significato simbolico. Ha un importante valore nutritivo, ma costituisce qualcosa di complesso e multi sfaccettato; esso entra e media le nostre relazioni, basti pensare al primo contatto tra madre e bambino che avviene attraverso l’allattamento, ed è spesso espressione delle nostre emozioni. I comportamenti alterati del cibo sono solo ciò che appare e nascondono l’essenza del problema: un disagio profondo, una sofferenza interiore.
Le cause delle patologie alimentari sono molteplici e vanno rintracciate nella storia della persona e nelle sue dinamiche relazionali. Spesso il cibo costituisce da un lato una soluzione per gestire problematiche di tipo emotivo, dall’altro una risposta ai bisogni di cura e affetto; capita che nella vita di chi soffre di disturbi alimentari si riscontrino traumi, perdite affettive importanti e abbandoni. Il cibo si pone quindi come una sorta di anestetico che impedisce di avvertire il dolore.
Il sintomo, che si manifesta attraverso l’alimentazione, rappresenta un nodo di sofferenza in cui si intrecciano fattori biologici ed emotivi, relazioni interpersonali e regole comunicative del contesto in cui appare. Nel trattamento risulta fondamentale un approccio integrato che tenga conto del contesto relazionale in cui si sviluppa il sintomo, in particolare della famiglia.
Diversi studi suggeriscono l’utilità di trattamenti rivolti ai familiari con lo scopo di migliorare le conoscenze relative alla malattia e al suo trattamento e di diminuire il carico familiare e l’eccessivo coinvolgimento emotivo. È impossibile astenersi dal rapporto con i genitori con le persone che presentano questo tipo di disturbi e bisogna avere molta prudenza in quanto spesso diffidano della terapia ed è necessario spiegare subito ai genitori le difficoltà che si incontreranno durante il percorso, come il probabile peggioramento iniziale del sintomo.
Il contesto familiare è il substrato fertile, il contesto nodale come anche il palco elettivo per la manifestazione dell’anoressia (Ugazio, 1998). Se inseriamo la famiglia nel contesto terapeutico, questa diventa una risorsa e un elemento che permette di ristrutturare il sintomo in una prospettiva di diagnosi e cura. Le terapie familiari possono aiutare i genitori a capire gli aspetti patologici del comportamento della/o figlia/o e possono essere utili ad interrompere il circolo vizioso che si struttura intorno al disturbo alimentare.
L’obiettivo della terapia familiare non è mai la ricerca delle cause della malattia o la colpevolizzazione di qualche membro della famiglia, ma al contrario è rendere cosciente la famiglia del suo funzionamento. Gli obiettivi del trattamento devono essere condivisi fra il terapeuta e la famiglia e compresi da tutti i membri così che tutti possano sapere quale ruolo possono avere per contribuire al successo del trattamento.
Esistono diversi tipi di tecniche e approcci alla famiglia in cui un membro presenta tale disturbo:
v L’approccio psico-educazionale, in cui vengono fornite informazioni sui disturbi del comportamento alimentare e sui loro trattamenti allo scopo di migliorare la collaborazione al trattamento.
v L’approccio sistemico-familiare, in cui viene vista tutta la famiglia allo scopo di migliorare la comunicazione e le dinamiche familiari.
v L’approccio di gruppo, in cui partecipano più coppie di genitori che hanno in comune la stessa problematica alimentare della/o figlia/o, al fine di condividere i dubbi, trovare risposte nuove, esprimere e comprendere i propri vissuti.
La terapia dei disturbi del comportamento alimentare deve essere interdisciplinare ed integrata.
Il trattamento può essere svolto a livello ambulatoriale, in cui è necessaria la collaborazione di figure professionali diverse: medici, nutrizionisti, neuro-psichiatri, psicologi e psicoterapeuti, dietisti, privilegiando il versante somatico o psichico a seconda delle fasi della malattia. In ambulatorio si opera una funzione di filtro diagnostico e terapeutico per eventuali successivi livelli di cura: day hospital, ricovero ordinario e residenziale.
Ad ogni livello di trattamento è necessario che sia garantito un approccio alla famiglia adeguato considerando le famiglie sempre una risorsa importante e indispensabile nel percorso del paziente.
Dott.ssa Agnese Frati
Psicologa